Krankenkasse Ab- und Zusage: Entscheidungen nach persönlichem Ermessen?

Jedes Jahr gehen millionenfach Anträge bei den deutschen Krankenversicherern ein. Diese umfassen unzählige Bitten zur Kostenübernahme unterschiedlichster Leistungen im medizinischen und auch kosmetischen Bereich. Angefangen von der klassischen Mutter-Kind-Kur, über spezielle Ernährungsberatung, bis hin zu verschiedensten operativen Eingriffen. Aber auch nach diversen Hilfsmitteln wie orthopädische Schuhe, Sehhilfen, Rollstühlen oder Gehhilfen gehen jeden Tag unzählige Anträge bei den betreffenden Krankenversicherungen ein.

Das dabei nicht jedem Antrag in vollem Umfang stattgegeben werden kann, ist auf der Hand liegend. Genauso wie der Fakt, dass die Krankenkassen sich verschiedenster Hilfen bedienen müssen, um die tatsächliche “Bedürftigkeit” nach der angefragten Leistung überprüfen zu können. Geht es um operative Eingriffe oder Ähnliches, dann wird vielmals der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) zur Klärung des Leistungsanspruches, beauftragt.

Der MDK, die Sachbearbeiter oder die Chefetage – wer sitzt an welchem Hebel?


Dass es beispielhaft bei einer sehr übergewichtigen, medizinisch auch adipösen Person, nur zur Bewilligung einer Magenverkleinerung kommt, insofern diese vorab einige Bedingungen wie Ernährungsberatung, Selbsthilfegruppen und den Besuch des MDKs erfüllt hat, scheint nahe liegend. Doch wie ist es bei einem Antrag, ohne die Erfüllung sämtlicher Bedingungen? Eine Absage scheint da unausweichlich und auch gerechtfertigt.

Allerdings bietet ein jede Absage der Krankenkasse die Option auf Widerspruch und dieser sollte wann immer möglich mit fachmännischer Hilfe in Form eines Anwaltes oder eines Arztes erfolgen. Sieht aber weder ein Anwalt noch ein spezialisierter Arzt Aussicht auf Erfolg eines solchen Widerspruchs, scheint es sinnvoller alle Bedingungen der Krankenkasse zu erfüllen, um am Ende eventuell doch noch die gewünschte Bewilligung und den Händen zu halten.

Was aber, wenn diese übergewichtige Person entgegen jeder Empfehlung alleine den Widerspruch verfasst, seitenlang und nach rund zwei Wochen dem Widerspruch nicht nur stattgegeben, sondern der Antrag auch bewilligt wurde? Keine Bedingung wurde erfüllt und es erfolgte auch keine Vorstellung beim MDK. Wie also kann es sein, dass der laienhaft heimisch geschriebene Widerspruch zu einer Bewilligung, für eine mehrere Tausend Euro teuren Operation, führte?

Es ist wohl nicht davon auszugehen, dass der Widerspruch in der Chefetage landete und die höchsten Köpfe zusammen ein Urteil fällten. Wahrscheinlicher ist das Szenario eines Sachbearbeiters oder einer Sachbearbeiterin, welche sich von den Worten im Widerspruch äußerst ergriffen fühlte und einfach ihren Hebel in Bewegung setzte, der unterm Strich einem anderen Menschen eine Gewichtsabnahme von über 80 Kilogramm einbrachte.

Der sich halbierte Mensch stellt sich seit daher die Frage, was wäre passiert, wäre sein Widerspruch auf einem anderen Schreibtisch gelandet?

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